واقع أنظمة التغطية الصحية ومتطلبات الاصلاح - الأستاذ سكينة الحرفي، العدد 41 من مجلة الباحث، منشورات موقع الباحث

لتحميل العدد الذي يشمل المقال بصيغة pdf الرابط أذناه:

https://www.allbahit.com/2022/04/41-2022-26.html

الأستاذة سكينة الحرفي

باحثة بسلك الدكتوراه بجامعة محمد الخامس

السويسي – الرباط

واقع أنظمة التغطية الصحية ومتطلبات الاصلاح

La réalité des systèmes de couverture sanitaire et les besoins de réforme

مقدمة:

شكلت ولازالت مسألة التغطية الصحية مؤشرا أساسيا ومقياسا لا محيد عنه في رسم أهم معالم التقدم والتأخر الاجتماعي والاقتصادي لكل بلد على حدى، وهو المسألة التي وقفت عندها العديد من الدول ومن بينها المغرب، حائرا في كيفية تخطي هذا الإشكال ووضع حل نهائي له سيما وثلثي ساكنة المغرب محرومين من التغطية الصحية، وقد حددت السلطات العمومية برنامجا طموحا يهدف إلى توسيع عدد المؤمنين المستفيدين من نظام التغطية الصحية.

لقد راهن المغرب الاشتغال بجدية على النظام الصحي ببلادنا لانتشاله من كل مثبطاته التي تحول دون الرقي بهذا القطاع الجد حساس والجد هام، ولعل أكبر تحدي هو ذلك المتعلق بالتغطية الصحية الإجبارية، التي تعد ورشا وطنيا كبيرا خصوصا إذا علمنا أن أقل من 10 % من المواطنين المغاربة فقط، يتوفرون على نوع من أنواع التغطية الصحية.. أما الثلثين المتبقيين فهم مطالبون بانتظار أدوارهم للاستفادة من خدمات نظام التغطية الصحية الإجبارية، وتبعا لهذا حددت الحكومة برنامجا يبدو طموحا يهدف إلى توسيع عدد المستفيدين من نظام التغطية الصحية، وتعميم العلاجات على أساس من المساواة في الولوج إلى الرعاية الصحية لجميع السكان خاصة منها المعوزة مقابل التدرج في اعتمادها بإشراك جميع الفعاليات الاقتصادية والاجتماعية والمهنية في القطاع الصحي.

وكانت الحكومة قد أصدرت القانون 65.00 المتعلق بالتغطية الصحية الإجبارية الذي بموجبه أحدثت الوكالة الوطنية للتأمين الصحي لإغناء تجربة المغرب جهويا في مجال التغطية الصحية، على أن يتم العمل تدريجيا على توسيع هذا التأمين ليشمل جميع المواطنين حسب اختلاف شرائحهم الاجتماعية.

غير أن مرور الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لتوسيع التغطية الصحية الإجبارية للعلاجات الخارجية كمرحلة ثانية في هذا النظام الذي انطلق قرابة ثلاث سنوات، لم يكن بالأمر السهل بعدما أثار الكثير من البلبلة لدى بعض الأوساط في وجود عجز مالي يتهدد النظام بأكمله نتيجة التوسع، حتى أن هناك من يدعو بضرورة تأجيل تفعيله.

وعلى الرغم من الضجيج الإعلامي الذي واكب الشروع في تطبيق العمل بنظام المساعدة الطبية (رامید) لفائدة المعوزين ، تأكد بالملموس أن هناك ضعفا كبيرا على مستوى الإعداد لتطبيق نظام المساعدة الطبية، وعلى جانب آخر يجد عدد من المغاربة أن النظام الصحي يعاني ضعفا على مستوى التأمينات الخاصة مثلا والتي تفرض سقفا لأغلب المؤمنين لديها، يحدد فيه التعويض عن المصاريف العلاجية بنسبة 80 في المائة، مهما اختلفت طبيعة المرض، ما يعني تكفلا غير مناسب للأمراض المكلفة وباهظة الثمن.

والملاحظ أن المشرع المغربي لما أصدر قانون 65، كان هذا القانون يرجع إلى الخطاب الملكي لجلالة الملك محمد الخامس في طنجة1959 والمتعلق بالصحة، وكان بمثابة الخطوة الأولية في ميدان الصحة بالمغرب، وبعد حصول المغرب على الاستقلال تم الاهتمام بموضوع الصحة وفي تلك الفترة كانت كثافة السكان بالمغرب قليلة مقارنة مع اليوم ونلاحظ أن الميزانية المخصصة لوزارة الصحة كانت تعادل 6 في المائة بخلاف الآن فهي لا تعادل حتى الخمسة بالمائة.

وقد كان هناك تطبيق لسياسة نموذجية سنة 1990 و1980 التي أعطت نتائج سلبية على منظومة التغطية الصحية، أما قانون 65 في سنة 1995 كان إصداره بداية مشروع تمهيدي لكنه عرف إخفاقات قانونية لأنه لم يتم تنفيذه على حيز الوجود، وبعد ذلك جاءت حكومة التناوب وطرحت موضوع التغطية الصحية، الذي كان في أدراج الحكومة لمدة سنوات وتم عرضه على الغرفة الأولى والغرفة الثانية بوتيرة سريعة، لم تسمح بوجود دراسة نموذجية، وبالتالي نلاحظ أن مدونة التغطية الصحية هي مدونتين، لأن المدونة المقدمة هي سياق مغاير للسياق الثاني، والملاحظ أن الأمر يتعلق بمدونة التغطية الصحية التي تقوم على التضامن لكن، وبدراسة المواد يلاحظ بأن الأشخاص المستفيدين في إطار القطاع العام، ليست لديهم نفس الامتيازات كالتي عند ذوي القطاع الخاص، وهذا ما تؤكده نسبة الاشتراكات، بحيث أن المشتغلين بالقطاع العام يستحوذون على نصف الاشتراكات من تلك التي يستحوذها المشتغلون بالقطاع الخاص، كذلك نسبة التغطية بالنظر إلى الناس الذين يتوجهون إلى المستشفيات العمومية، يستفيدون من تسعين في المائة، أما بالنسبة لذوي نفس الحالة المرضية المتوجهين إلى المؤسسات الخاصة فلا يستفيدون إلا بنسبة 70 بالمائة، وهذا ما يعتبر ضربا من الجنون؟ كونه اختار أن يتوجه إلى مؤسسة خاصة؟ ثم أين هو وجه التضامن في كل هذا؟ .

فما هو واقع برنامج التغطية الصحية الإجبارية بالمغرب وإكراهاتها؟ وماهي السبل إلى تقنينها، وأهم متطلبات إصلاحها؟

لمعالجة الموضوع نرى تناوله في مبحثين كالتالي:

· المبحث الأول: أنظمة التغطية الصحية ونطاقها

· المبحث الثاني: واقع وآفاق أنظمة التغطية الصحية

المبحث الأول: أنظمة التغطية الصحية ونطاقها

من خلال هذا المبحث سوف نتناول تدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (المطلب الأول)، ثم الهيكل الإداري والمالي للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (المطلب الثاني)،وكذلك نظام المساعدة الطبية (المطلب الثالث).

المطلب الاول: تدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي

عهد المشرع المغربي بمقتضى مدونة التغطية الصحية الأساسية إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي القيام بتدبير مستقل لنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض للأشخاص الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي وذوي حقوقهم، وكذلك أصحاب المعاشات بالقطاع الخاص.

وحتى يقوم هذا الصندوق بمهامه، لا بد له من هيكل إداري (أولا)، واختصاصات تعهد إليه (ثانيا).

أولا: التنظيم الإداري لصندوق الضمان الاجتماعي

يعد المجلس الإداري من أهم الأجهزة التي تناط بها مهمة تسيير الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، وذلك لما لهذا الجهاز تكوين واختصاصات أناط بها المشرع المغربي.

ويتكون المجلس الإداري للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أثناء نظره في القضايا التي تهم تدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، إلى جانب ممثلي الأجراء وأرباب العمل من ممثلي الإدارة وهم:

ممثل واحد عن الوزير الأول؛

ممثلين اثنين عن وزير التشغيل؛

ممثل واحد عن كل وزار من الوزارات المكلفة بالمالية والصحة والفلاحة والتجارة والصناعة؛

عضو نائب عن كل عضو رسمي.

هذا ويتم تعيين الأعضاء ممثلوا الدولة لمدة ثلاث سنوات بمرسوم يتخذ بناء على اقتراح من السلطات الحكومية المعنية . أما الأعضاء ممثلوا الأجراء والمشغلين فيعينون المدة ثلاث سنوات كذلك، قابلة للتجديد بناء على مرسوم يصدره الوزير المكلف بالتشغيل باقتراح من المنظمات المهنية الأكثر تمثيلا .

وفي حالة وفاة أحد أعضاء المجلس الإداري أو استقالته أو تجريده من حقوقه يعين عضو جددي وفق نفس الطريقة المتبعة في تعيين سلفه، ويزاول العضو الجديد مهامه إلى غاية نهاية مدة سابقة.

وحتى يتم قبول عضوية الممثل في المجلس الإداري، لا بد من توافر الشروط الآتية:

ألا يقل عمر العضو عن 15 سنة؛

ألا يكون هذا العضو قد سبق أن أدين بحكم نهائي وتعرض لعقوبة جنائية أو سجن دون إيقاف التنفيذ بسبب جريمة أو جنحة باستثناء المخالفات المرتكبة من غير قصد؛

ألا يوجد في وضعية غير قانونية تجاه الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، خصوصا في ما يتعلق بالانخراط وتسجيل الأجراء أو أداء واجبات الاشتراك المستحقة.

والملاحظ أن المشرع المغربي أغفل شرطا أساسيا وهو المتعلق بالكفاءة، حيث لم يتطرق لهذا الشرط، سواء الظهير المتعلق بالضمان الاجتماعي، ولا حتى مدونة التغطية الصحية، علما أن المجلس يتخذ قرارات حاسمة وله صلاحيات مهمة يكون لها الأثر البالغ

على السير المالي والتقني للصندوق، والتي يتعين لا محالة لسلامتها أن تتخذ بناء على كفاءة واهتمام واع بالمشاكل التي يثيرها التسيير والتدبير.

وقد استحدث المشرع المغربي عضوا جديدا في تركيبة المجلس المسير للضمان الاجتماعي، الأمر يتعلق بمدير الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.

وإلى جانب المجلس الإداري، هناك لجان تابعة، وهي لجنة مصغرة عن المجلس باعتبارها تتكون من نفس الأعضاء الذيم يتكون منهم المجلس الإداري. يتعلق الأمر بلجنة التسيير والدراسات في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي. وقد تم إنشاؤها بعدما تبين أنه من الصعب على المجلس المذكور أن يجتمع العدد الكافي من المرات لتسيير الصندوق تسييرا حسنا.

ثانيا: اختصاصات مجلس إدارة الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي

أناط المشرع المغربي بالمجلس الإداري عدة اختصاصات ، نجملها في الآتي:

تلقي التسبيقات والإعانات من الدولة والجماعات العمومية.؛

تلقي الهبات والوصايا؛

تفويت وتلقي بعض المنقولات والعقارات وإبرام قروض بنكية بعد إذن وزير الشغل ووزير المالية؛

إبرام عقود إيجار تتعلق بالعقارات؛

حصر حسابات الصندوق برسم المالية المنصرمة؛

المصادقة على ميزانية الصندوق برسم السنة المالية المقبلة؛

المصادقة على البرنامج السنوي للصندوق وعلى تقرير المدير العام؛

توجيه الدعوة للمشاركة في اجتماعاته لكل شخص يرى فائدة في حضوره بحكم مؤهلاته وخبرته.

وبالرجوع إلى قانون 65-00 بمثابة مدونة التغطية الصحية نجد الفقرة الأخيرة من المادة 77 منه تنص على "... ويجتمع المجلس كلما استلزمت الظروف ذلك، ومرتين على الأقل في السنة للقيام على وجه الخصوص بما يلي:

حصر القوائم التركيبية للسنة المحاسبية المختتمة؛

دراسة وحصر ميزانية وبرنامج السنة المحاسبية المالية.

وتحدد إجراءات تطبيق هذه المادة بنص تنظيمي"

وبالفعل صدر مرسوم رقم 2.04.1023 المشار إليه آنفا، يهم تطبيق أحكام المادة 77 من مدونة التغطية الصحية، إلا أن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي اتخذ مجموعة من التدابير من أجل العمل على تدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض والمتمثلة أساسا في:

إحداث مديرية جديدة مكلفة بتدبير التأمين الإجباري الأساسي؛

خلق فضاءات استقبال تتكلف باستقبال المؤمنين في الوكالات التابعة لهذا الصندوق؛

إنشاء مجموعة من الوكالات ما بين 2004 و 2006.

الاهتمام بالموارد البشرية، بتوظيف 167 مستخدم جديد، واستقطاب كفاءات عالية على المستوى المركزي والمحلي، مكونة فيما يخص التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، وتمكين هؤلاء من تكوين مستمر فيما يتعلق بالضمان الاجتماعي، ومساطر التأمين الإجباري عن المرض، واتباعه للنظام المعلوماتي الخاص بهذا النظام، وبكل ما يتعلق بإدارة هذه الهيأة إن هذه الصناديق المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بكل ما تقوم به من تدابير لا بد لها من موارد مالية كافية، بهدف حسن سير هذا النظام، وهو ما سنحاول الوقوف عليه في ما سياتي.

ثالثا: موارد التأمين الإجباري الأساسي عن المرض

حتى يتمكن نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض من تقديم الخدمات المضمونة من طرفه لفائدة الأشخاص المسجلين في هيئة التدبير المعينة، لابد أن يتوفر على موارد مالية كافية.

وتتمثل الموارد المالية المخصصة لهذا النظام في الاشتراكات المهنية (1)، إلى جانب موارد مالية ثانوية أخرى (2).

1. الاشتراكات المهنية

يقصد بالاشتراكات المهنية، مساهمات الأطراف المهنية، أي العمال وأرباب العمل في تمويل نظام التغطية الصحية الأساسية، وتعتبر هذه الاشتراكات أهم مورد مالي لهذا النظام.

وبخصوص نسبة الاشتراك المؤداة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، فإن التدبير الإجباري عن المرض من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي يتم باستقلال عن تدبير الخدمات الأخرى التي يقوم بها في نطاق ميزانية مستقلة.

وقد حدد المشرع المغربي نسبة الاشتراك الواجب دفعه للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي برسم نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، فيما يخص ماجوري القطاع الخاص في 4% من مجموع الأجور، وتوزع على أساس نسبة 50% يتحملها المشغل، ونسبة 50% يتحملها الأجير.

أما المؤمنين أصحاب المعاشات فقد حددت نسب اشتراكهم في 4% من مجموع مبلغ المعاشات الأساسية المدفوعة لهم، شريطة أن يساوي هذا المبلغ أو يفوق 500 درهم في الشهر.

بالإضافة إلى التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، فقد منح المشرع المغربي إمكانية الاستفادة من تأمين اختياري، وحدد نسبة الاشتراك في 4% من الأجر الشهري المعتبر كأساس لحساب آخر اشتراك شهري.

2. الموارد المالية الأخرى

إذا كانت الاشتراكات المهنية تعد مصدرا أساسيا للموارد المالية للهيئة المكلفة بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، فإنه توجد إلى جانبها بعض الموارد ذات المصادر المختلفة التي نص عليها المشرع المغربي، وهذه الموارد تتلخص في الزيادات والغرامات، ثم العائدات المالية والهبات والوصايا، كما سيأتي.

‌أ. التمويل عن طريق الزيادات والغرامات

بالإضافة إلى واجب الاشتراك، تشمل موارد التأمين الإجباري الأساسي عن المرض،

موارد مالية أخرى وهي:

الزيادات والغرامات والجزاءات التأخير المستحقة تطبيقا للأحكام الخاصة بأنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.

وقد حدد المشرع المغربي نسبة الزيادة في حالة تأخير الدفع، بزيادة نسبتها 1% عن كل شهر تأخير.

ويضاف إلى نسبة الاشتراك المحددة أعلاه نسبة 1.5 % من مجموع الأجر الشهري الإجمالي للمأجور، وتقع هذه الزيادة المستحقة بصفة حصرية على عاتق جميع المشغلين الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي.

هذا فيما يخص الزيادات، أما فيما يتعلق بالغرامات، فنجد المادة 130 من مدونة التغطية الصحية الأساسية تنص "يعاقب بغرامة من 5000 إلى 50000 درهم، كل مشغل الم يقم خلال الآجال القانونية بالانخراط في الهيئة المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض التابع لها، مع إلزامه بالعمل على الانخراط وتسجيل مأجورية داخل أجل لا يزيد عن شهر واحد".

زيادة على ذلك، فرض المشرع المغربي غرامة تقد ب 1000 درهم للمأجور الواحد، كل مشغل لم يقم خلال الآجال القانونية، بتسجيل مأجورية لدى الهيئة المكلفة بالتدبير التابع لها، مع إلزامه بالعمل على تسجيل المأجورين المعنيين داخل أجل لا يزيد على شهر واحد.

كما عاقب المشرع المشغل الذي لم يقم خلال الآجال المحددة في نص تنظيمي، بدفع واجب الاشتراك بغرامة من 5000 إلى 50000 درهم، وهي نفسها العقوبة التي نص عليها المشرع في حالة قيام المشغل عمدا باقتطاع واجب غير مستحق من اشتراكات المأجورين.

يستنتج من خلال ما سبق أن الغرامات المالية المنصوص عليها في التشريع المغربي، لها وظيفتان، تتمثل الأولى في حماية حق الأجراء في الاستفادة من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، من خلال فرض غرامات على عدد من الأفعال التي اعتبرها المشرع مخالفات وأعطي الحق لهيئات التدبير في فرض غرامات مالية، بالتالي السعي لتجنب انتهاك هذا الحق، سواء من طرف هيئة تدبير التأمين أو من طرف الجهة المكلفة بتقديم الخدمات الطبية أو العلاجات.

أما الوظيفة الثانية، فلها صلة بالوظيفة التمويلية للنظام، حيث تشكل موردا وغير مباشر الهيئات تدبير التأمين، وأنه لا يجب اعتبارها إلا كذلك، وأن الأصل في فرضها إنما لحماية حق الأجير في التأمين، وليس لحاجة التمويل فقط.

‌ب. العائدات المالية والهبات والوصايا

بالإضافة إلى الزيادات والغرامات التي نص عليها المشرع المغربي، نجد موارد التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، تشمل العائدات المالية والهبات والوصايا وجميع الموارد الأخرى التي ترصد لفائدة أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بموجب نصوص تشريعية أو تنظيمية خاصة.

وبالرجوع إلى العائدات المالية التي نص عليها المشرع المغربي، نجده قد أعطى للهيئات المكلفة بتدبير الحماية الاجتماعية ومن ضمنها الصناديق المكلفة بتدبير نظام التغطية الصحية، الحق في إيداع رصيد من ماليتها لدى إحدى الهيئات الاستثمارية وفي ضوابط الإيداع استثمار الموارد المالية، كما تشكل هذه العائدات المالية موردا أساسيا من موارد صناديق التغطية الصحية.

كما ألزم المشرع المغربي الهيئات المكلفة بتدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض تكوين احتياطي أمني واحتياطات تقنية لتغطية المصاريف الباقية الواجب دفعها برسم الخدمات المضمونة بموجب هذا القانون، وتحدد كيفيات تكوين هذه الاحتياطات وتدبيرها وتمثيلها بمرسوم.

هذا المرسوم الذي جاء في المادة 3 منه "تعرف الاحتياطات المنصوص عليها في المادة 50 من القانون رقم 65.00 على النحو التالي:

يخصص الاحتياطي الأمني لمواجهة كل نقص مؤقت وغير متوقع في السيولة؛

يمول هذا الاحتياطي ويستعمل وفق الشروط المحددة بقرار للوزير المكلف بالمالية؛

يخصص احتياطي المصاريف الباقية الواجب دفعها لتغطية مصاريف الملفات غير المصفاة، وكذا الملفات المصفاة وغير المؤداة في تاريخ الجرد.

تحدد كيفية تكوين هذا الاحتياطي بالقرار المنصوص عليه في الفقرة السابقة".

وتودع هذه الأموال الممثلة للاحتياطات المشار إليها في المادة أعلاه، وكذا الفوائض المحتملة بين عائدات وتكاليف أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، والتي تعهد إلى الهيئة الوديعة بموجب اتفاقية بتوظيف هذه الأصول طبقا لمقتضيات القرار المذكور.

وقد أصدر وزير المالية القرار رقم 05-2291 الصادر في 15 نونبر 2005 بتطبيق المقتضيات المتعلقة بالتنظيم المالي للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض.

ونص على أنه "يمول الاحتياطي الأمني الواجب تكوينه من طرف الهيئتين المكلفتين بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، بواسطة اقتطاع لا يقل عن 0.5 % من الاشتراكات والمساهمات المخلصة فعليا من طرف كل الهيئتين خلال السنة المالية برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، على ألا يتم استعمال الاحتياط الأمني إلا في حدود فائض التعويضات دون أن يفوق 50% من مبلغ الاحتياطي المتوفر" . مقد عهد إلى صندوق الإيداع والتدبير كهيئة وديعة ، كما حدد الشروط الواجب دفعها بواسطة القيم وقبول التوظيفات في المادتين 4 و 5 في الآتي:

سندات الخزينة التي لا تتجاوز مدة استحقاقها خمس سنوات، وتقبل تمثيل الاحتياطات بدون تحديد سقف، مع حد أدني نسبته 70% من الاحتياطات؛

أسهم وحصص الهيآت المكلفة بالتوظيف الجماعي للقيم المنقولة، سندات القرض المنصوص عليها في قرار وزير المالية والخوصصة، وتقبل تمثل الاحتياطات في حدود %25 من الاحتياطات.

المبالغ النقدية، وتقبل تمثيل الاحتياطات في حدود 10% من الاحتياطات.

أما في ما يخص الهبات والوصايا المتبرع بها للهيئات المكلفة بتدبير هذا النظام، فإنه تبقى موردا ثانويا بكل ما تحمله الكلمة من معني، بحيث لا يمكن أن يعول عليها بشكل ملحوظ، وإن كان المشرع المغربي قد أورد بشأنها قانونيا ضمن موارد هذا النظام، فإن هذا يعد من قبيل الترخيص القانوني لهذه الهيئات بقبول الهبات والوصايا في حالة حدوثها، لأن المبدأ العام هو عدم قبول المؤسسات العامة للهبات إلا بنص قانوني.

رابعا: نطاق تطبيق التغطية الصحية الخاضع للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي

سنتطرق إلى الأشخاص المستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بموجب نظام الضمان الاجتماعي وكذا الخدمات التي يتحملها هذا النظام

1. الأشخاص المستفيدين من إجبارية التأمين الصحي بموجب نظام الضمان الاجتماعي

تماشيا مع تعميم نظام التغطية الصحية سن المشرع المغربي إجبارية التأمين عن المرض بالقطاع العمومي على إجراء ومتقاعدي القطاع الخاص وكذا ذوي حقوقهم، حيث ورد في المادة 2 من الكتاب الأول المتعلق بالأحكام العامة المشتركة بين جميع الأنظمة من مدونة التغطية الصحية أن من بين الأشخاص الذين يسري عليهم نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض فئتي الأشخاص الخاضعين لنظام الضمان الاجتماعي الجاري الأساسي عن المرض فئتي الأشخاص العمل في القطاع الخاص، وأصحاب المعاشات بالقطاعين العام والخاص.

وبفعل هذا التنصيص فقد سجل ارتفاعا كبيرا في عدد من المؤمنين في إطار التغطية الصحية الأساسية الممنوحة لهم حقوق الاستفادة من 1.841.038 سنة 2006 إلى 2.728.867 سنة 2010 بعدما كانت هذه الفئة تخضع لاختيارية التأمين لدى إحدى مؤسسات التأمين أو في إطار الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.

وقد ورد التأكيد على إجبارية التامين عن المرض بالنسبة للأجراء الخاضعون لنظام الضمان الاجتماعي وأصحاب المعاشات في القطاع الخاص في المادة 72 من القسم الأول من الكتاب الثاني المتعلق بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض لفائدة المأجور وأصحاب المعاشات بالقطاعين العام والخاص.

غير أن بالنسبة لأصحاب المعاشات فإن استفادتهم من التغطية الصحية الأساسية معلقة على شرط توفرهم على معاش مبلغه 910.00 درهم في القطاع الفلاحي و1289.00 في القطاعات الأخرى.

هذا ويشمل التأمين الإجباري عن المرض علاوة على الشخص الخاضع لإجبارية التامين أيضا أفراد عائلته الموجودة تحت كفالته شريطة عدم استفادتهم من تأمين أخر مماثل ويتعلق الأمر هنا ب:

زوج أو زوجة المؤمن له؛

الأطفال المتكفل بهم طبقا للتشريع الجاري به العمل؛

الأطفال المتكفل بهم من لدن المؤمن والبالغون 21 سنة على أبعد تقدير على انه تمديد السن إلى سن 26 سنة بالنسبة للأطفال غير المتزوجين الذين يتابعون دراستهم العليا على شريطة إثبات ذلك؛

أطفال المؤمن له المعاقون جسديا أو ذهنيا الموجودون في نفس الوضعية مما يستحيل عليهم معها بصفة كلية ودائمة ونهائية مزاولة أي عمل مأجور.

ويمكن حسب الفقرة الأخيرة من المادة 5 من مدونة التغطية الصحية للمؤمن طلب استفادة أبويه من نظام التغطية الصحية وفق النظام الذي ينتهي إليه شريطة أن يتحمل واجب اشتراكهما، وعلق مقدار هذا الواجب بصدور مرسوم.

2. نطاق التطبيق من حيث الخدمات التي يتحملها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي

بمقتضى الفصل 7 من مدونة التغطية الصحية ، يضمن التأمين الإجباري عن المرض الخدمات الطبية الناجمة عن مرض أو حادثة أو ولادة تأهيل طبي عضوي وظيفي وتستثنی بطبيعة الحال بعض الخدمات غير الضرورية مثل العمليات المرتبطة بالجراحة التجميلية.

كما تستثني الأمراض المهنية والأخطاء الناتجة عن حوادث الشغل من نظام التغطية الصحية حيث تخضع لظهير 6 فبراير 1963 المتعلق بحوادث الشغل والأمراض المهنية.

وقد صدر مرسوم يحد في مادته الأولى " مجموع الخدمات التي يغطيها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض وذلك على النحو التالي:

فيما يتعلق بالأمراض الخطيرة أو الأمراض التي ترتب عنها يستلزم علاجا كطي الأمد أو تلك التي تكون تكاليف علاجها باهظة الثمن، الخدمات اللازمة طبيا التالية:

o عمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية؛

o التحاليل البيولوجية الطبية؛

o الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة

o الفحوص الوظيفية؛

o الاستشفاءات؛

o الأدوية المقبول إرجاع مشاريعها؛

o أكياس الدم ومشتقاته ذات العمر القصير؛

o علاجات الفم والأسنان؛

o الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية للأعمال الطبية والجراحية المقبول إرجاع مصاريفها؛

o أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي؛

o الأعمال شبه الطبية؛

o الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها؛

o النظارات الطبية؛

o وتشمل التغطية الخدمات الواردة أعلاه كيفما كانت طريقة تقديمها سواء في إطار العلاجات الخارجية أو الخدمات الاستشفائية .

فيما يتعلق بالطفل الذي يقل عمره عن 12 سنة أو يساويها جميع الخدمات المحددة في المادة 7 من القانون رقم 65.00 المشار إليه أعلاه.

فيما يتعلق بتتبع الحمل والولادة وتوابعها، الأعمال الطبية والجراحية كما هي محددة في المصنفات العامة للأعمال المهنية ومصنفات أعمال البيولوجيا الطبية شبه الطبية، وعند الاقتضاء أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي.

فيما يتعلق بالاستشفاء مجموع الخدمات والعلاجات المقدمة في إطاره بما في ذلك أعمال الجراحة التعويضية.

ونصت المادة الثالثة من المرسوم أعلاه على ما يلي:" يشمل تحمل الأمراض الخطيرة أو الأمراض التي يترتب عنها عجز يتطلب علاجا طويل الأمد أو تلك التي تكون تكاليف علاجها باهظة الثمن، جميع الخدمات التي تستلزمها طبيا الحالة الصحية للمستفيد بما في ذلك زرع الأعضاء والأنسجة.

ورغم شمولية الخدمات المضمونة النظام الأساسي للتغطية الصحية عن المرض فإن الدراسات التي أنجزت من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي سجلت استحالة تغطية جميع المخاطر والعلاجات منذ دخول القانون 65.00 حيز التطبيق على اعتبار أن ذلك سيتطلب تكلفة باهظة قد لا تطيقها المقاولات المنخرطة في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، لذا لن يتم تحمل جميع العلاجات خلال السنين الأولى للتطبيق، غير أن الميثاق الذي تم التوقيع عليه بأكادير يوم 6 يناير 2005 أناط للوكالة الوطنية للتأمين الصحي دراسة الإمكانية تحمل هذا النوع من العلاجات ومنه فقد تم الاتفاق على عدد من العلاجات تتمحور حول:"

تتبع الولادة؛

تتبع الطفل البالغ أقل من 12 سنة؛

تتبع الأمراض المزمنة والمكلفة الطويلة الأمد؛

الاستشفاءات.

المطلب الثاني: الهيكل الإداري والمالي للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي

لقد أولى المشرع المغربي مهمة تدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في القطاع العام للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، و ذلك لكون هذا الأخير يراكم زخما معرفيا في مجال التأمينات الصحية، و هو أيضا بمثابة اتحاد بين ثمان تعاضديات.

يتولى تسيير هذا الصندوق مجلس إدارة يتكون من عدة ممثلين (أولا)، كما حدد المشرع نسبة الاشتراكات المؤداة لهذا الصندوق (ثانيا).

أولا: الهيكل الإداري للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي

يسير الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مجلس إداري يتكون نص أعضائه من ممثلي الدولة و النصف الآخر من ممثلي الجمعيات التعاضدية و ممثلي المركزيات النقابية الأكثر تمثيلا و ذلك من خلال الفقرة الأولى من المادة 84 من مدونة التغطية الصحية.

يتكون مجلس إدارة الصندوق الوطني لمنظمة الاحتياط الاجتماعي من 24 عضوا رسميا موزعين كما يلي:

1. بصفة ممثلين عن الدولة:

ممثل عن مصالح الوزير الأول، وممثل عن السلطة الحكومية المكلفة بالداخلية وثلاثة أعضاء ممثلين عن السلطة الحكومية المكلفة بالتشغيل من بينهم ممثلين اثنين عن مديرية الحماية الاجتماعية للأجراء، ممثل عن السلطة الحكومية المكلفة بتحديث القطاعات العامة ممثلان عن السلطة الحكومية المكلفة بالصحة من بينهما ممثل عن مديرية المستشفيات والعلاجات الواجب تنقل لتقديمها وممثل عن مديرية التنظيم والمنازعات وآخر عن الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.

2. بصفة ممثلين عن الجمعيات التعاضدية:

رئيس كل جمعية من الجمعيات التعاضدية المشار إليها بعده أو ممثله؛

التعاضدية العامة لموظفي الإدارات العمومية بالمغرب؛

التعاضدية العامة للتربية الوطنية؛

الهيئة التعاضدية لموظفي الإدارات والمصالح العمومية بالمغرب؛

الجمعية الأخوية للتعاون المشترك لموظفي الأمن الوطني؛

تعاضدية القوات المساعدة؛

تعاضدية الجمارك و الضرائب الغير مباشرة بالمغرب؛

التعاضدية العامة للبريد؛

تعاضدية مكتب استغلال الموانئ.

3. بصفة ممثلين عن المركزيات العامة

أربعة ممثلين عن المركزيات النقابية الأكثر تمثيلا يقترحون من لدن هذه المنظمات.

ويعين الأعضاء و الممثلون للمركزيات النقابة المشار إليها في المادة السالفة الذكر، بمقرر للوزير الأول، و ذلك لمدة ثلاثة سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة و يجب أن تقدم اقتراحات الأعضاء داخل أجل شهر واحد ابتداء من تاريخ الطلب الذي يوجهه الوزير المكلف بالتشغيل إلى المنظمات المعنية. و إذا لم يصدر جواب عن هذه المنظمات داخل الأجل المشار إليه أعلاه، يعين هؤلاء الأعضاء تلقائيا من لدن الوزير الأول.

كما يتم تحديد عدد مماثل من النواب عن الأعضاء الرسميين الممثلين للدولة و الجمعيات التعاضدية و المركزيات النقابية داخل مجلس إدارة الصندوق وفق نفس الشروط المنصوص عليها أعلاه، و في حالة الوفاة أو الاستقالة أو فقدان الصفة التي تؤهل العضو

الرسمي أو نائبه لحضور اجتماعات المجلس ، يعين عضو جديد وفق نفس الشروط التي و عين بموجبها سلفه.

وعند الانتهاء من تعيين الأعضاء و نوابهم المكلفين بتمثيل الهيئات السالفة الذكر بمجلس إدارة الصندوق، يتم انتخاب رئيس يتولى رئاسة مجلس إدارة الصندوق لمدة ثلاثة سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة من قبل ممثلي الجمعيات التعاضدية، ومن ينيبهم بأغلبية ثلثي هؤلاء الممثلين، و إذا لم يحصل أي مترشح في الدور الأول من الانتخابات على أغلبية الثلثين، يتم إجراء دورتان، وفي هذه الحالة يتم الانتخاب بالأغلبية المطلقة للأصوات.

ويتألف مكتب المجلس الإداري، إلى جانب رئيس المجلس من نواب هذا الأخير الستة، والكاتب العام ونوابه، وأمين الصندوق ونوابه، و ينتخب هؤلاء أي أعضاء المكتب لمدة سنتين، و ذلك بمقتضى الجمع العام السنوي.

ويجوز لمجلس الإدارة أن يقرر إحداث كل لجينة أو لجنة متخصصة، و يقوم بتحديد تأليفها و طريقة تسييرها، و كما يجوز له أن يفوض لها جزءا من سلطاته و اختصاصاته، وهذا ما أكده المشرع من خلال نصه على ذلك في المادة 87 من مدونة التغطية الصحية.

وتناط مهمة تسيير الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي لمدير يعين بمرسوم من بين ثلاثة مترشحين يقترحهم مجلس الإدارة، و يتم اختيار المترشحين المذكورون، بعد الإعلان عن فتح المجال للترشيح من بين الأشخاص المتوافرة فيهم الشروط المحددة من لدن المجلس، و تتولى دراسة ملفات الترشيحات لجنة يعينها هذا المجلس.

مجلس الإدارة يبقى القلب النابض لهذه المؤسسة. يتمتع مجلس الإدارة بجميع السلط و الاختصاصات اللازمة لإدارة الصندوق. ولهذه الغاية يعهد إليه بصفة خاصة بالمهام التالية:

 إعداد برنامج العمل السنوي أو المتعدد السنوات؛

 حصر ميزانية الصندوق و عرضها على الإدارة للمصادقة عليها؛

 حصر الحسابات و القوائم التركيبية للسنة المحاسبة المختتمة؛

 المصادقة على نظام المشتريات؛

 إعداد النظام الأساسي لمستخدمي الصندوق وعرضه للمصادقة عليه طبقا للنصوص التنظيمية المعمول بها؛

 تحديد التنظيم الإداري للصندوق و عرضه على الإدارة للمصادقة عليه؛

 المصادقة على التقرير المالي والتقرير المتعلق بنشاط الصندوق برسم السنة المنصرمة؛

 إبداء رأيه في مشاريع الاتفاقيات الوطنية المراد إبرامها مع مقدمي الخدمات الطبية.

ويشترط لصحة مداولات مجلس الإدارة أن يحضرها ما لا يقل عن ثلثي الأعضاء، وفي حالة عدم توافر هذا النصاب، يوجه الرئيس الدعوة إلى المجلس لعقد اجتماع ثان خلال الخمسة عشر يوما الموالية على أبعد تقدير، و في هذه الحالة، يتداول المجلس بصورة صحية مهما كان عدد الأعضاء الحاضرين. وتتخذ مقررات المجلس بأغلبية أصوات الأعضاء الحاضرين، و في حالة تعادلها يكون صوت الرئيس مرجحا.

ثانيا: نسبة الاشتراك المؤداة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي

نص المشرع المغربي على كيفية دفع مبلغ الاشتراك المستحق لهذا النظام في إطار الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي في المادة 106 من مدونة التغطية الصحية التي تنص على ما يلي:

يقدر مبلغ الاشتراك المستحق للهيئات المكلفة بالتدبير:

1. فيما يخص المأجورين بالقطاع العام تبعا للفئة التي ينتمون إليها:

 إما باعتبار المرتبات الأساسية كما هي محددة في المادة 11 من القانون رقم 71.011 الصادر في 12 من ذي القعدة 1391 الموافق ل 30 دجنبر 1971 بإحداث نظام المعاشات المدنية.

 وإما باعتبار مجموع المرتبات المحددة في الفصل 15 من الظهير الشريف رقم 1.77.216 بتاريخ 20 من شوال، الموافق ل 4 أكتوبر 1977 المعتبر بمثابة قانون يحدث بموجبه نظام جماعي لمنح رواتب التقاعد.

 وإما باعتبار المرتبات الأساسية، كما هي محددة في المادة 12 من القانون رقم 71.013 الصادر في 12 من ذي القعدة 1391 الموافق ل 30 دجنبر 1971 بإحداث نظام المعاشات العسكرية فيما يخص رجال التأطير و الصف بالقوات المساعدة...

كما نص المشرع المغربي في الفقرة الأخيرة من المادة 106 من مدونة التغطية الصحية الأساسية على أنه فيما يخص أصحاب المعاشات في القطاع العام والخاص باعتبار المبلغ الإجمالي لمعاشات التقاعد المصروفة كيفما كان سن الإحالة على التقاعد ومن خلال ما سبق يتبين أن تمويل التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في القطاع العام يعتمد أساسا على الاشتراكات بالرغم من أنه أيضا يمول من مساهمات أرباب العمل التابعين للدولة و الجماعات المحلية و المؤسسات العمومية و الأشخاص المعنوية الخاضعة للقانون العام وحصيلة توظيفات المالية وحصيلة الزيادات والغرامات و الجزاءات عن التأخير والاقتراضات و الهبات و الوصايا وكل الموارد الأخرى التي يمكن أن ترصد لهذا النظام بنص تشريعي أو تنظيمي.

وهو ما نص عليه المشرع المغربي في المرسوم رقم

735.05.2

الصادر في 11 جمادى الأولى 1426 (18 يوليوز 2005) القاضي بتحديد نسبة الاشتراك الواجب أداؤه للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي برسم نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.

وحدد المرسوم النسبة الواجب أداؤها برسم نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي فيما يخص مأجوري القطاع العام في %5 من مجموع الأجور المشار إليها في البند الأول من المادة 106 من القانون رقم 65.00 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية حيث توزع على أساس نسبة %50 يتحملها المشغل و%50 يتحملها المأجور دون أن تقل كل حص من حصتي الاشتراك عن 70 درهما ودون أن تتجاوز 400 درهما.

وبالنسبة لأصحاب المعاشات تحدد نسبة الاشتراك في %2.5 من المبلغ الإجمالي للمعاشات الأساسية المدفوعة لهم في حدود مبلغ شهري لا يقل عن 70 درهما و دون أن تتجاوز 400 درهما.

أما المستفيدين من تأمين اختياري فتحدد نسبة الاشتراك في %5 من مبلغ آخر أجر شهري أعتبر كأساس في حساب آخر الاشتراكات والمساهمات برسم الانخراط الإجباري في النظام الجماعي لمنح رواتب التقاعد.

المطلب الثالث: نظام المساعدة الطبية

صدر قانون 6500 المعتبر بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية في اطار سياسة التنمية الاجتماعية التي انخرط فيها المغرب، وذلك من أجل تحسين المستوى الصحي وضمان مشاركة المواطنين مشاركة كاملة في التنمية المستدامة، وضمان المساواة وتحقيق الانصاف بالنسبة للفئات المحتاجة ومحاربة الفوارق الاجتماعية

ولهاته الأسباب أطلقت الدولة المغربية - إلى جانب باقي الأنظمة السالف ذكرها، نظام المساعدة الطبية (راميد)، وهو ما سيكون موضوع الدراسة، من خلال تحديد شروط الاستفادة من هذا النظام والأشخاص المستفيدين منه (أولا)، ثم أنواع الخدمات التي يوفرها هذا النظام (ثانيا).

أولا: شروط الاستفادة من نظام المساعدة الطبية

تطرقت مدونة التغطية الصحية الأساسية في المواد 116 إلى 119 أن من بين الشروط الضرورية للاستفادة من نظام المساعدة الطبية

 عدم الخضوع لأي نظام التأمين الإجباري الاساسي عن المرض؛

 عدم التوفر على موارد كافية لمواجهة النفقات؛

 الأزواج؛

 الأولاد غير المأجورين تحت كفالتهم والذين لا يستفيدون من أي نظام وبالنسبة للسن يمدد في حالة الدراسة إلى 26 سنة؛

 الأولاد المعاقين كيفما كانت إعاقتهم وسنهم؛

 نزلاء المؤسسات السجنية والمؤسسات الخيرية ودور الأيتام والملاجئ أو مؤسسات إعادة التربية وأي مؤسسة عمومية أو خاصة لا تسعى إلى الحصول على الربح؛

 الأشخاص الذين لا يتوفرون على سكن قار.

ثانيا: الخدمات التي يوفرها نظام المساعدة الطبية

يغطي نظام المساعدة الطبية الخدمات التالية:

 العلاجات الوقائية؛

 أعمال الطب العام والتخصصات الطبية و الجراحية؛

 العلاجات المتعلقة بالحمل و الولادة؛

 العلاجات المتعلقة بالإستشفاء، والعمليات الجراحية؛

 التحاليل البيولوجية الطبية؛

 الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛

 الفحوص الوظيفية؛

 الأدوية والمواد الصيدلية المقدمة؛

 أكياس الدم البشري؛

 النظارات الطبية؛

 علاجات الفم والأسنان.

المبحث الثاني: واقع وآفاق أنظمة التغطية الصحية

من خلال ما سبق سنتناول واقع أنظمة التغطية الصحية (المطلب الأول)، ثم

آفاق المقترحة لأنظمة التغطية الصحية بالمغرب (المطلب الثاني).

المطلب الأول: واقع أنظمة التغطية الصحية

من خلال هذا المطلب سنتناول مظاهر أزمة أنظمة التغطية الصحية (اولا)، ثم الوقوف

عند مختلف الإكراهات التي تواجه هذه الأنظمة (ثانيا).

اولا: مظاهر أزمة أنظمة التغطية الصحية بالمغرب

لاشك أن أول ما يتبادر إلى الذهن حينما يتعلق الأمر بالحديث عن واقع التغطية الصحية بالمغرب، هو استحضار الاتجاه الذي يرمي إلى جعل الخدمات الصحية تخضع لمنطق السلعة على حساب منطق الحماية الاجتماعية لصحة الأجراء و عامة المواطنين، ويتجلى هذا الأمر في الحد من دور التغطية الصحية من جهة، و تقليص دور الدولة عبر خفض متزايد للنفقات العمومية الصحية من جهة أخرى.

إن الحديث عن واقع سكان المغرب الصحي و السياسة الصحية للدولة، يستدعي الوقوف أمام مسلمة أساسية، كون الفقراء أكثر عرضة للأمراض، و إمكاناتهم المادية تجعلهم أقل استفادة من الخدمات الصحية المتوفرة، عكس الأغنياء .حيث تشير إحصائيات إلى إن 70% من الأمراض في المغرب لها علاقة بتلوث المياه و السكن غير اللائق، وسوء التغذية، علاوة على الأمراض المهنية غير المعترف بها من المشغلين و لا يتضمنها جدول الأمراض المهنية الرسمي، الذي لا يساير تطور التقنية والتلوث الصناعي (لا يعترف سوى ب 86. مرض مهني بينما قانون فرنسا يعترف ب 112 علاوة على 55 مرضا خاصا بالزراعة).

إن البنية التحتية في المجال الصحي، و التي تخصص لها طوال عقود ميزانية ضعيفة جدا، لا تتجاوز في أحسن الأحوال 5 % من ميزانية الدولة، و لا ترقى حتى إلى مستوى باقي الدول المجاورة للمغرب مثال تونس و الجزائر.

كما أن البنية الصحية التي تقدم خدماتها إلى ملايين المغاربة، تتفاوت في توزيعها الجغرافي، حيث يتمركز أغلبها بالمناطق التي شهدت تصنيعا و تركزا عماليا مهما، في حين تعيش باقي المناطق حرمانا قاتلا، إنه بالفعل نظام الأبارتيد الصحي.

ثم إن السياسة الصحية المعتمدة على ميزانية الدولة كشكل للتمويل، أصبحت عرضة للانتقاد نتيجة ما تعرفه من إكراهات و تحديات جمة . حيث يعتبر قانون 65.00 بمثابة مدونة للتغطية الصحية خطوة سريعة إلى الأمام لضرب هذا الشكل من التمويل المعتمد على الميزانية، و تعويضه بالتمويل عبر الاشتراكات و المساهمات أو التعاضديين المستفيدين، إلا أنه ليس سوى صورة مشوهة عن التعاضد الحقيقي الذي حققه العمال بفرنسا و باقي الدول المعتمدة عليه.

لقد تم الشروع في التخطيط لتصفية مبدأ الخدمة العمومية في مجال الصحة مند مطلع الثمانينات، من خلال خفض ميزانيتها بدعوى أنها قطاع غير منتج و رصد الموارد المالية التي يتيحها انسحاب الدولة من هذا القطاع لأداء الديون. و بعد قطع أشواط في الهجوم على - قطاع الصحة العمومي تجلى في تفكيكه وتعاظم القطاع الخاص، لم يكن بد من تتويج هذا الهجوم بالتصفية الكاملة لقطاع الصحة العمومي. هذا ما تضمنته إستراتيجية البنك العالمي في قطاع الصحة الصادرة في 1998 و الموجهة للمغرب والذي وافقت علية الدولة، حيث نصت الإستراتيجية على التوصيات التالية:

 على الدولة أن تنسحب من تقديم الخدمات العلاجية وتتركها للخواص .

 وخفض عدد المستشفيات العمومية واستبدالها بمستوصفات بالعالم القروي، لأنها غير فعالة ويستفيد منها سكان المدن غير الفقراء.

 يجب على المستشفيات العمومية أن تغطي تكاليفها لأن أداء التعريفات من طرف المريض يساعد على الاستمرارية المالية للعلاجات الصحية التي تقدمها الدولة.

 توسيع تطبيق أنظمة التعريفات على العلاجات المقدمة للمرضى في المستشفيات العمومية.

 يجب أن يقع عبء التأمينات أكثر فأكثر على الفرد وعلى مؤسسات التأمينات وليس على الدولة.

 يتعين على الدولة أن تشجع نمو القطاع الخاص غير التجاري، ولا سيما البعثات الدينية والمنظمات الإنسانية، ولكن أيضا القطاع الخاص التجاري في التزويد بالأدوية والتجهيزات الصحية.

 يوصي البنك بعدم تشجيع التخصص العالي واستبدال أطباء الوزارة بمسيرين .

إن جوهر الخطة الشاملة للبنك العالمي، إذن، هي تحويل خدمات الصحة إلى سلعة، أي مجال لجني أرباح من طرف شركات التأمين والشركات الخاصة سواء المحلية أو العالمية. وتتمثل الخطوط العريضة لتلك الخطة في ما يلي:

 إلغاء ما تبقى من خدمات عمومية صحية ، ووضع استراتيجية بديلة لتمويل الصحة عبر فتح المجال أمام القطاع الخاص للمتاجرة في صحة المواطنين.

 وضع نظام للتغطية الصحية الإجبارية لمستخدمي القطاع الخاص والعام، وصندوق التغطية الصحية موجه للسكان المعوزين (صندوق المساعدة الإجتماعية). شرع في تنفيذ الخطة بصدور مرسوم 1999 المتعلق بتعريفات الأداء في المستشفيات العمومية. وفي نفس السنة انطلق العمل الفعلي للأجهزة الحكومية على مشروع مدونة التغطية الصحية في نهاية 1999 وبداية 2000 حيث تمت المصادقة عليه في البرلمان بغرفتيه في يوليوز 2002 . وانطلقت في نفس الوقت حملة دعائية كبيرة تعتبر التغطية الصحية " تقدما هائلا في مجال الحماية الاجتماعية"، و أن لها دور هام في تحسين الوضعية الاجتماعية والاقتصادية للمواطنين".

1. الحملة المرافقة لتطبيق مدونة التغطية الصحية

تقدم حملة " التغطية الصحية " باعتبارها بديلا لنظام الصحة العمومية، هذا الهدف يلخصه الشعار الذي أطلقه المجلس الإداري للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي: "التغطية الصحية مستقبل صحتنا ". لكن لكي تبدو كبديل وجب إقناع الناس أنها ستشمل الجميع. ولهذا تركزت الجهود على تضخيم أرقام المستفيدين المحتملين الذين سيصل عددهم حسب زعم الجهات المسؤولة إلى 80% من السكان. والصيغة الرسمية التي تتكرر هي أنه سينتقل عدد المستفيدين من 17% حاليا إلى 34% من السكان (أي حوالي 10 مليون شخص تابعين لنظام التغطية الصحية الإجبارية الأساسية ، وفي مرحلة ثانية ستتسع التغطية لتشمل العمال المستقلين وذوي المهن الحرة، أي 50% من السكان، وفي حالة تطبيق نظام المساعدة الطبية سترتفع النسبة إلى 80. %

2. إقصاء آلاف الاجراء والمتقاعدين، خاصة بالقطاع الخاص

ما مدى صحة تلك الأرقام في الواقع ؟ إن الأعداد التي قدمتها الدولة عن المستفيدين المحتملين من النظام الخاص بالعمال المستقلين وذوي المهن الحرة ، ومن نظام المساعدة الطبية، تتجاوز نطاق التكهنات، لأن معالم هذه الأنظمة لم تتضح بعد، مادام لم تصدر مراسيمها التطبيقية. كما أن بعض هذه الأنظمة، بحد ذاتها، تقع خارج نطاق التأمين الصحي باعتباره نظاما للحماية الاجتماعية، مادام أنها غير مستندة على الاشتراكات الاجتماعية ولا على الضرائب. أما أعداد المستفيدين المقدمة في إطار التأمين الإجباري الأساسي عن المرض (34% من السكان فلا تنسجم مع الواقع، نظرا لإقصاء مئات آلاف العمال :

 العمال المقصيون جراء رفض أرباب العمل الانخراط في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ، ويتعلق الأمر ب : 800.000 بالقطاعات غير المهيكلة و 450.000 مأجور بالقطاع الفلاحي و 300.000 مأجور بالصناعات التقليدية.

 العمال المسجلون بالضمان الاجتماعي، لكن ظروف عملهم الهشة تقصيهم عمليا من الاستفادة : عمال قطاع التصبير- عمال القطاع السياحي و الفلاحي والبحارة كنموذج العمال الذين يخفي أرباب العمل عددهم الحقيقي عن أنظار الضمان الاجتماعي : 800.000

 المتقاعدون غير المستوفين للشروط (التوفر على 910 دراهم في المعاش في القطاع الفلاحي و 1289 درهم في القطاع الصناعي). شرط التمرين: وهو عدد أيام الاشتراك الواجب سدادها كشرط لنيل حق الإستفادة . العدد الإجمالي للمقصيين من نظام التغطية الصحية إذن يبلغ 2.850.000 عامل. رغم أن هذا الرقم جزئي ولا يشمل عدة شرائح من العمال كالتي تعمل في ظروف عمل هشة (عمال قطاع التصبير- عمال القطاع السياحي والبحارة كنموذج)، تم أعداد من المتقاعدين وذوي الحقوق، والمقصيين نتيجة شرط التمرين ، فهو رقم دال جدا على أن التأمين الإجباري الأساسي عن المرض لا يشمل القسم الأعظم من الاجراء.

3. سلة الخدمات

تم الترويج على أن مشروع التغطية الصحية يندرج في إطار الحماية الاجتماعية، لكن الإطلاع على مضمون المدونة يفيد أنها تضرب مبدأي الشمولية والتضامن الأساسيين في أي نظام للحماية الاجتماعية .

هناك تمييز متعدد الأبعاد؛ من جهة بين جميع الأنظمة وعددها 6، وداخل كل نظام: نجد في أعلى السلم التغطية الصحية الخاصة بالموظفين، تليها مباشرة التغطية الخاصة بعمال القطاع الخاص، وفي أسفل السلم نظام المساعدة الطبية الخاص بالمعوزين. والأنظمة الثلاثة الباقية، لم تتضح بعد معالمها لعدم صدور مراسيم تطبيقها:

 تمييز بين نظامي التغطية الصحية الإجبارية الأساسية الخاص بالشريحتين العماليتين، شغيلة الدولة وعمال القطاع الخاص، على مستوى نسبة الاشتراك و نسبة التغطية و نوعية و عدد الخدمات المغطاة.

 تمييز في نسبة الإشتراك: تمييز في نسبة الإشتراك بين الموظفين وعمال القطاع الخاص والمتقاعدين : نسبة اشتراك الموظفين 5% ، أما نسبة اشتراك عمال القطاع الخاص فهي 4% ، وتؤدى النسبتين مناصفة بين المشغلين والاجراء . أما بالنسبة للمتقاعدين بالقطاع الخاص فيؤدون نسبة اشتراك أكبر من الناشطين، 4% من مجموع المعاشات المدفوعة لهم يتحملها المتقاعد لوحده ، أي أنهم يتحملون ضعف نسبة الإشتراكات التي يدفعها عمال القطاع الخاص، رغم أن معاشاتهم أدني بكثير من أجور الناشطين. كما أن هناك تمييزا بين متقاعدي القطاعين الخاص و العام حيث يقتطع لهذا الأخير2.5% فيما يتحمل المتقاعد بالقطاع الخاص 4%

 نسبة تغطية الخدمات الطبية غير متكافئة بين الشريحتين: يغطى الموظفون ب 80% في حالة العلاجات التي تقدم بشكل خارجي و 90% بالنسبة للعلاجات المتعلقة بالإستشفاء و التي ترفع إلى 100% في حالة تقديم الخدمات بالمستشفيات العمومية .

 أما عمال القطاع الخاص فلا يعوضون إلا في حدود 70% من بين أربعة أصناف من العلاجات فقط.

 في حالة الأمراض الخطيرة، أو التي ترتب عنها عجز دائم أو كان علاجها باهظ الثمن اقد يعفي الموظف كليا من أداء أية مصاريف ، في حين تغطى الخدمات التي يستفيد منها.

 العامل بالقطاع الخاص بنسبة 70% لدى المصحات و 90% بالمستشفيات العمومية.

 تمييز بين عمال القطاع الخاص والموظفين في الإستفادة من لائحة الأدوية : لا يستفيد عمال القطاع الخاص إلا من الأدوية الموصوفة في إطار أربعة أصناف من العلاجات ، في حين يغيب هذا التحديد بالنسبة للموظفين.

 تمييز على مستوى الخدمات المغطاة : تقليص مجموعات الخدمات التي يمكن أن يغطيها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لفائدة عمال القطاع الخاص إلى أربعة أصناف: الائحة 41 مرض من الأمراض الخطيرة والدائمة والمكلفة - الخدمات المقدمة للطفل الذي يقل عمره عن 12 سنة أو يساويها - خدمات تتبع الحمل والولادة وتوابعها - الخدمات المتعلقة بالاستشفاء، في حين يمكن للموظفين أن يستفيدوا من تغطية الكثير من الأمراض، وهذا ما تؤكده المادة 7 (من مدونة التغطية الصحية التي تفتح المجال الإدراج جميع الأمراض وكل أنواع العلاجات، لكن يقتصر تطبيقها على الموظفين و لا تطال زملاءهم في القطاع الخاص.

إن هذا التمييز بين الموظفين وعمال القطاع الخاص في الاستفادة من الخدمات والذي ترتب عنه إقصاء هؤلاء من تغطية خدمات العلاج المتضمنة في المادة 7 التي تفتح المجال عمليا للتكفل بجميع الأمراض هو نتيجة لإدخال مفهوم " سلة العلاجات ". وهو مفهوم يهدف إلى التحكم في المصاريف عبر تقليص الخدمات الخاضعة للتغطية يعد تحديد هذه السلة كيفما كان عدد الأمراض أو الخدمات التي تضمه ضربا لحق المرضى في العلاج. إنها تعصف بمضمون الحماية الاجتماعية المفروض توفرها في التغطية الصحية.

4. تشتيت نظام التغطية إلى ستة صناديق

تشتيت نظام التغطية إلى عدة صناديق (6 حسب عدد الأنظمة) يضرب مبدأ التضامن بين المنخرطين في تحمل مصاريف العلاجات، أي منع التآزر على أوسع نطاق بين الأصحاء والمرضى؛ وبين الشباب والمسنين الذين يتطلبون رعاية صحية أكثر من الأولين؛ وبين ذوي الدخل المرتفع وضعيفي الدخل ؛ وبين العزاب والمتزوجين. و بما أن مبدأ التضامن في تحمل المصاريف يعد أحد أسس دوام نظام التغطية الصحية، فإلغائه يعد ضغطا قويا على جودة ومضمون تغطية الخدمات.

هذا و بالإضافة إلى كل ما سبق، ينبغي ألا يغيب عنا ما يعيشه النظام التعاضدي بالمغرب من إكراهات على المستوى التشريعي و المؤسساتي، و كذا الإكراهات المرتبطة بالنظام الإداري و المالي في ظل غياب استراتيجية ملائمة للتدبير و الإصلاح.

و قبل عرض جانب من الإكراهات التي يعيشها النظام التعاضدي، لا بأس من التذكير بأن هذا القطاع ينظم بالظهير الشريف رقم 1.57.189 بتاريخ 24 جمادى الثانية 1383 (12 غشت 1963).

اولا: الإكراهات التي تواجه نظام التغطية الصحية

1- : الإكراهات التشريعية

 الصدور المتأخر للنصوص التنظيمية لهذا الظهير، الأمر الذي أدى إلى عدم تفعيل العديد من مقتضياته.

 عدم ملائمة الأنظمة الأساسية و الضوابط الداخلية للتعاضديات مع أحكام الظهير المذكور، و خاصة بعد صدور القانون رقم 65.00

 التركيز على كيفية تدبير الصناديق و الأموال المخصصة للخدمات أكثر من الإهتمام بمضمون الخدمات المقدمة.

 إشكالية المادة 44 من مدونة التغطية الصحية التي تعرض لحالات التنافي، بحيث حرص المشرع على الفصل بين المؤسسات التي أنيط بها تسيير التغطية الصحية والمؤسسات التي تقدم خدمات صحية.

 إقبار مشروع مدونة التعاضد، و الذي تقر الحكومة صراحة في تقديمها له (ص:2 الفقرة:9 من المذكرة التقديمية) "بعدم مسايرة الإطار القانوني المنظم للتعاضد للتطورات التي عرفها القطاع منذ 1963, وعدم تفعيل بعض مقتضيات ظهير 1963 لا سيما المتعلقة بآليات المراقبة والتتبع والقواعد التقنية والتدبيرية الخاصة بالتعاضديات...

2-: ضعف و محدودية الرقابة المؤسساتية:

 ضعف الرقابة الحكومية المكلفة بالوصاية.

 محدودية الدور التشريعي و الرقابي للبرلمان على الشأن التعاضدي.

 ضعف الحماية و الرقابة القضائية على القطاع التعاضدي.

3-: الإكراهات المرتبطة بالتدبير الإداري:

 ضعف الديموقراطية الداخلية و طغيان الحسابات السياسية و النقابية.

 ضعف الرقابة الداخلية.

 أزمة الموارد البشرية: ضعف الكفاءة في ظل شبه غياب التكوين، تقادم أنظمة الأجور و الحوافز و الترقيات، و تعدد الأنظمة الأساسية للعاملين بالقطاع، والإستغلال و التوظيف السيء لهذه الموارد.

 التدبير بعقلية و تقنيات متجاوزة.

 ضعف الموارد اللوجستية.

4-: الإكراهات المرتبطة بالتدبير المالي:

 محدودية الموارد المالية الأغلب التغاضديات.

 ارتفاع التحملات المالية للتعاضديات خلال السنوات الأخيرة.

و في الأخير يمكن القول، و استنادا إلى المعطيات الرسمية، فإن عدد الذين لن يتمتعوا بصفة مؤمن، أي المقصيين قانونيا من التغطية الصحية يبلغ 2.450.000 عامل؛ أي حوالي 9.800.000 مستفید ، وهو ما يشكل حوالي ثلث عدد السكان المغاربة. وجدير بالتنبيه أن هذا الرقم جزئي ولا يشمل عدة شرائح من العمال كالعمال في وضعية هشاشة والمتقاعدين وذوي الحقوق غير المتوفرين على الشروط المطلوبة والمقصيين نتيجة شرط التدريب، كما يتعلق الأمر بالمقصيين من نظام واحد فقط وهو نظام " التأمين الإجباري الأساسي عن المرض". أما أعداد المؤمنين الذين اكتسبوا الصفة القانونية فيقع أغلبهم ضحية العديد من النواقص الجوهرية التي قد تضرب عمليا حقهم في التعويض عن الخدمات الطبية نلخصها في الأفكار التالية :

 تمييز متعدد الأبعاد بين جميع الأنظمة وداخل كل نظام على حدا ينتج عنه تمييز فضيع بين مختلف شرائح الأجراء على مستوى نسبة الاشتراك ونسبة التغطية ونوعية وعدد الخدمات. وهذا يضرب المبدأ الذي ينبغي أن يتأسس عليه كل نظام مفترض للحماية الاجتماعية في مجال الصحة. وهو مبدأ الشمولية الذي يعني تغطية جميع العمال كيفما كانت طبيعة شغلهم ودخلهم و استفادتهم من جميع الخدمات العلاجية .

 أغلبية مواد مدونة التغطية الصحية مخصصة لوضع أدوات التحكم في وصول المؤمنين للعلاجات يلخصها مفهوم" سلة العلاجات" الذي يؤدي إلى ضرب حقهم في الرعاية الصحية، وذلك عن طريق : اللوائح العديدة الموضوعة أبرزها لائحة الأمراض المكلفة والخطيرة و لائحة الأدوية - مراسيم وزير الصحة المحددة لطبيعة مختلف الخدمات المغطاة - التعريفة الوطنية المرجعية - الشروط العديدة الموضوعة أمام المؤمنين للحد من حقهم في التغطية

 نشأ نظام التأمين الإجباري الأساسي الحامل الجنين الحماية الإجتماعية في ظل منافسة شرسة الشركات التأمين الخاصة التي تشكل تهديدا لمستقبل التغطية الصحية لأنها تحتكر اشتراكات العمال ذوي الأجور العليا. كما أنها ستسعى من جهة أخرى إلى توسيع منطق السوق ليؤدي في نهاية المطاف إلى خطر القضاء على مفهوم الحماية الإجتماعية في مجال الصحة

المطلب الثاني: آفاق أنظمة التغطية الصحية بالمغرب

من خلال هذا المطلب سوف نتناول التدبير الصندوق الوطني لصندوق لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (اولا)، ثم افاق أنظمة التغطية الصحية بالنسبة لمؤسسة الصندوق الضمان الاجتماعي (ثانيا)، وكذلك نظام المساعدات الطبية ( الراميد) (ثالثا).

اولا: الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS

أنجز الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي دراسة اكتوارية تمنحه رؤيا أكثر وضوحا بخصوص ديمومة نظام التأمين الإجباري عن المرض في القطاع العام خلال السنوات القادمة. وقد اعتمدت الدراسة التي قام بإنجازها مكتب استشاري خارجي على مجموعة من المعطيات :

 وجود هوة عميقة بين معدلات نمو الخدمات و الاشتراكات.

 تطور عدد المؤمنين المصابين بأمراض مزمنة و مكلفة: الانتقال من 2,44 % من إجمالي المؤمنين المنتمين إلى هذه الفئة خلال إلى 7,26 % سنة 2020 و بالتالي ارتفاع ثقل تحملات الصندوق المرتبطة بالأمراض المزمنة و المكلفة و التي ستعرف نموا مطردا في خدماتها لتنتقل من 44% إلى 72% سنة 2020

 تراجع نسبة النشيطين في هرم المستفيدين من خدمات الصندوق بالنظر إلى شيخوخة المؤمنين ومحدودية فرص التشغيل داخل الوظيفة العمومية حيث من المرشح أن تنتقل هذه النسبية من 2.88% إلى 1.60% سنة 2020، أي أن هذه النسبة ستجل تراجعا يقدر ب 45% خلال الفترة الى2020.

وقد خلصت الدراسة المذكورة إلى أنه في ظل عدم حدوث أي تغيير في المعطيات المؤثرة على التوازن المالي لمنظومة الصندوق التأمين الإجباري عن المرض (التغييرات في التعريفة و دخول الفصل 114 حيز التنفيذ عبر ضم فئات مستفيدة جديدة حسب ما نص عليه قانون 00-65 )، فإن خطرا محدقا سيهدد توازن الوضعية المالية للصندوق حوالي 137 مليار درهم من العجز المالي و بلوغ عجز مالي يقدر ب11 مليار درهم في أفق 2020 بعد استنزاف تام للاحتياطي المالي للصندوق.

 التدخل على مستوى الموارد

لقد أظهرت الدراسة الاكتوارية التي قام بها الصندوق الحاجة إلى إلغاء سقف الاشتراكات (400 درهم)، الشيء الذي سوف يسمح لمنظومة الصندوق التأمين الإجباري على المرض بتحقيق موارد إضافية تقدر ب 2.5 مليار درهم خلال الفترة المتراوحة بين 2012 و2020 (6.6 % من الموارد الإضافية خلال هذه الفترة) أي ما موارد إضافية تقدر ب 279 مليون درهم سنويا.

و بهذا سيمكن إلغاء سقف الاشتراكات من تأجيل العجز المالي إلى حدود 2013 و انفاذ فائض الصندوق إلى 2017 ، بالإضافة إلى تقليص العجز العام المتراكم على المنظومة ككل خلال الفترة المتراوحة بين 2012 و 2020 إلى 17%. غير أن تأثير هذه العملية و إن كان لا يمكن تجاهله، يظل محدود النتائج حيث سيطال فقط 57000 مؤمن/مشترك إي 5% من مجموع المشتركين

و حسب نفس الدراسة سيكون الإستراتيجية مالية تجمع بين إلغاء سقف الاشتراكات و مراجعة نسبها تأثير أكبر على توازن النظام. حيث أن مراجعة نسب الاشتراكات التي تبلغ حاليا 2.5 % للمؤمن النشيط أو المتقاعد و 2.5% للمشغل) بنقطة واحدة ما بين 2012 و 2013 إلى جانب إلغاء سقف الاشتراكات ابتداء من 2012 سيمكن النظام من ربح ما لا يقل عن 26 % من الموارد الإضافية خلال الفترة المتراوحة بين 2012 و 2020 ( 9.95 مليار درهم إضافية) و تقليص العجز العام المتراكم بحوالي 70% خلال نفس الفترة.

 التدخل على مستوى المصاريف

من أجل ضمان ديمومة النظام يطالب الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي ب :

 مواصلة عملية خفض ثمن الأدوية والتي انخرطت فيها وزارة الصحة؛

 تقليص سعر و تعريفة التحاليل البيولوجية و التي تفوق حاليا ما هو جار به العمل في بلدان أخرى مجاورة مثل : فرنسا و بلجيكا و تونس. (يمكن توفير 120 مليون درهم إذا ما تمت مراجعة تعريفة وقيمة التحاليل البيولوجية)؛ تشجيع اللجوء إلى الدواء الجنيس من خلال منع استيراد الأدوية الأصلية التي يتوفر المغرب على بديل جنيس لها في السوق المحلية؛ تخفيض أثمنة الأدوية و خصوصا المكلفة منها و تشجيع الوصف عن طريق التسمية الدولية المشتركة Dénomination Commune Internationale (DCI).؛

 استكمال و توحيد المراجع الصحية خصوصا فيما يتعلق بالتحاليل البيولوجية وباقي الأنشطة المهنية المتعلقة بالصحة؛

 جمع اللجنة التي تم إحداثها من طرف الوكالة الوطنية للتأمين الإجباري لدراسة والبث في كل الملفات بانتهاكات الاتفاقية الوطنية و توقيع العقوبات المناسبة؛

 وضع إطار قانوني للأجهزة الطبية و تحقيق شروط الشفافية في التعامل مع المؤمنين و منتجي العلاجات خصوصا فيما يتعلق بالأصل و الأثمنة في انتظار إطار قانوني ملائم ينظمها هي الأخرى؛

 تضمين الاتفاقية الوطنية مبدأ احترام الفضاءات التقنية المؤسسات العلاج لمعايير الجودة المتعارف عليها عالميا مع الأخذ بعين الاعتبار الموارد البشرية التي تشتغل في إطارها (الإنعاش، وحدة الجراحة، أمراض القلب، طب العيون، الجراحة العامة، مراكز الطب الإشعاعي و غسيل الكلي و مختبرات التحاليل البيولوجية...)؛

 تقييم الممارسات المهنية للأطباء المشتغلين بالقطاع الخاص من طرف المؤسسات المعنية؛

 وضع إطار قانوني للعلاجات بالخارج؛

 تعزيز الانخراط في برامج الوقاية و توعية المواطنين بالاستناد إلى إستراتيجية وزارة الصحة.

يعد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي إلى جانب التعاضديات شريكين يقتسمان نفس التاريخ التعاضدي ومؤهلين لينسجا عبر الزمن روحا و إرادة واحدة. فكل من الصندوق و التعاضديات يؤمن بنفس المبادئ و تحركه روح التضامن والتكافل الاجتماعي والاثنان يقفان معا في مواجهة مناخ يتطور كل يوم بشكل أسرع و يلزمهما بالتالي بالتعاون لبناء مستقبل مشترك.

ويعرف المغرب ارتفاعا ملحوظا لاحتياجات مواطنيه الصحية و بالتالي ضغطا كبيرا على الموارد المالية. نفس الضغط تمارسه من جهة أخرى عوامل مثل التحولات الديموغرافية و ارتفاع أمد الحياة و الطلبات المتزايدة من المواطنين على الصحة و تحسين جودة الحياة ناهيك على ضغط تطوير نظام التأمين الإجباري على المرض... كل ذلك يساهم في النمو المضطرد لنفقات الصحة.

من جهة أخرى، يعاني المناخ الاقتصادي و الدولي و الجهوي من أزمة اقتصادية ترخي بظلالها على الصعيد العالمي مما يؤثر بشكل سلبي على الميزانيات العمومية و الاجتماعية التي بدأت تعرف تقلصا ملحوظا في إطار سياسات تقشفية تحد من آفاق النمو في العديد من البلدان .

أكثر من مجرد امتداد المخطط 2006-2009، يهدف مخطط العمل الاستراتيجي المندمج الجديد إلى تطوير أنشطة و مهن جديدة تسير في اتجاه التدبير المحكم للنفقات والموارد الإضافية، سيترتب عنه تطوير خدمات جديدة أكثر نجاعة لفائدة المؤمنين و مهنيي الصحة قد تكون مكلفة لكنها سترتقي بجودة الخدمات في مناخ تحكمه ندرة الموارد.

ويمكن للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي إلى جانب التعاضديات تطوير و إخراج هذه الخدمات إلى حيز الوجود بسهولة لا سيما و أنها تدخل في إطار مقاربة التدبير منفتحة على المناخ العام وعلى باقي الشركاء في سياق نظام حكامة جديد يلائم أكثر الظرفية الراهنة و الاكراهات التي تفرضها.

مخطط العمل الاستراتيجي المندمج 2010 - 2014 سيقود الصندوق والتعاضديات إلى تطوير مقاربة التدبير تسير في اتجاه تفضيل التعامل الإلكتروني دون الحياد عن تجربة التدبير المبني على النتائج الجيدة بغية نشر ثقافة تدبير المشاريع التي تشكل عامل دفع قوي و تلاحم لكافة مسيري و موظفي الصندوق والتعاضديات.

 التوجهات الاستراتيجية المستقبلية للصندوق:

التوجه الاستراتيجي الأول:

يصبو كل من الصندوق و التعاضديات لأن يكونا فاعلين مبادرين على مستوى تطوير حكامة التأمين الإجباري على المرض والتحكم في توازناته المالية.

عقب تحررهما من التحديات الكمية ذات الطابع الإستعجالي للفترة الانتقالية التي ميزت انطلاقة نظام التأمين الإجباري على المرض، يطمح كل من الصندوق و التعاضديات إلى التموقع كقوة اقتراحية على مستوى حكامة التأمين الإجباري على المرض من أجل رفع التحديات المطروحة في تكامل مع باقي الأطراف.

يشكل استكشاف إمكانيات جديدة للرفع من الموارد المالية والتحكم في تدفق الوافدين الجدد برسم المادة 114 من القانون 00-65 وكذلك ترشيد نفقات الصحة، رهانات من الضروري الاستعداد لرفعها عن طريق اليقظة الإستراتيجية والعمل على تمتين روابط الشراكة وتعزيز الإشعاع الدولي للصندوق بالإضافة إلى تعميق المعرفة بمؤشرات من قبيل النمو الديموغرافي للمؤمنين واستهلاكهم الطبي الخ.

أهم المشاريع

 إنجاز دراسات أكتوارية تمنح الرؤية الواضحة والتفاعلية اللازمین الضمان استمرارية نظام التأمين الإجباري؛

 الاستعداد لعملية إدماج المنخرطين المستفيدين من مقتضيات الفصل 114 من قانون 65.00 باعتبارها ورشا كبيرا يضم مجموعة من المشاريع المرتبطة بعضها ببعض والمتمثلة في : البناء المؤسساتي لعمليات الإدماج، مواكبة الأنظمة المعلوماتية، تسيير ومرافقة عملية الإدماج، التسجيل، إلخ...

التوجه الاستراتيجي الثاني:

يعمل الشريكان معا (الصندوق و التعاضديات) في إطار مقاربة موجهة لتحقيق النتائج الجيدة.

يخطط كل من التعاضديات و الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي من خلال هذه المقاربة لتحقيق أهداف كمية و نوعية تتميز بالدقة و الجودة .

ويعد التدبير المبني على تحقيق النتائج الجيدة و الذي بدأ الصندوق فعليا بالعمل به منذ مطلع 2010 نتاجا للمقاربة التشاركية في التسيير، و يقوم هذا النمط من التدبير على المرونة في توزيع الأدوار بين الصندوق و التعاضديات كل حسب إمكانياته و طبيعة مهامه.

بالإضافة إلى ذلك أحدث الصندوق وظيفة جديدة (PMO : Project Management Office) من أجل تدبير ميزانية المشاريع مع الحرص على الإشراك الفعلي للتعاضديات في عملية الإشراف عليها. و تعد هذه الوظيفة من بين الأدوات العصرية التي تمكن من هيكلة و تسيير المشاريع و مدها بالكفاءات القادرة على إنجاحها.

أهم المشاريع

 استكمال تجربة التدبير المبني على تحقيق النتائج الجيدة؛

 اعتماد مقاربة التدبير على أساس التكلفة (المحاسبة التحليلية وتحديد تكلفة تدبير ملفات المرض.)؛

 تدعيم تبني وظيفة (PMO) من أجل تدبير ميزانية المشاريع.

التوجه الاستراتيجي الثالث:

تدبير المخاطر على نطاق واسع مع الارتكاز على مراقبة طبية وازنة وآليات للافتحاص واليقظة مع التدرج في ضمان لعب دور المشتري المتبصر للخدمات الصحية يتطلب الانتقال من دور المؤمن العادي إلى دور المدير المتبصر مقاربة مندمجة التدبير المخاطر من خلال التحكم الطبي في نفقات الصحة و المساهمة في جودة الخدمات و برامج الوقاية الصحية

ويعد تدبير المخاطر برنامجا واسعا يشمل ترشيد النفقات الطبية للصحة و محاربة الغش و تبني المراقبة الطبية كأداة ذكية لشراء الخدمات و وسيلة عصرية لتدبير الولوج إليها.

وينفتح مخطط العمل الاستراتيجي المندمج 2010 - 2014 على آفاق عديدة لم يتم بعد سبر أغوارها، تخدم التموقع الجديد الذي يريد الصندوق أن يتبوأه في المستقبل القريب. و يتعلق الأمر بتدعيم الشراكة مع مؤسسات صحية عمومية، إحداث مرصد داخلي للممارسات والنفقات الطبية، تحسين الممارسات الطبية و تكثيف التعاون مع وزارة الصحة من خلال حملات الوقاية الصحية إضافة إلى الرفع من مستوى التحكم في النفقات الصحية، وغيرها من التوجهات...

أهم المشاريع

 إعداد خريطة للمخاطر يتم مسبقا تحديد ترددها وتبعاتها الاقتصادية على النظام؛

 وضع نظام لمحاربة الغش؛

 إحداث مرصد داخلي لمراقبة الممارسات الطبية؛

 التحكم الطبي في النفقات خاصة من خلال تشجيع سياسة صرف الدواء الجنيس؛

 تطوير الشراكة مع مؤسسات أخرى فيما يتعلق بحملات الوقاية.

التوجه الاستراتيجي الرابع:

بناء علاقة مع المؤمنین قوامها الإنصات و تحسين جودة الخدمات المقدمة إليهم يتموقع المؤمن في قلب التوجهات الإستراتيجية لمخطط العمل الاستراتيجي المندمج، بل إنه واحد من الثوابت التي يقوم عليها التخطيط الاستراتيجي للصندوق منذ سنة 2006 والذي يعرف تطورا على مستوى خارطة طريقه الجديدة من خلال التحسين المتواصل الآجال معالجة ملفات المرض واستكمال سياسة جهوية الخدمات عبر إحداث مندوبيات جديدة وأيضا تدعيم عمليات التواصل مع المؤمنين وتطوير نظام الإنصات إلى احتياجاتهم.

أهم المشاريع

 تقليص آجال : تسليم بطائق الانخراط، تعويض المؤمنين، دراسة طلبات التحمل، دفع مستحقات منتجي العلاجات و معالجة الشكايات؛

 متابعة برنامج إحداث مندوبيات جهوية جديدة و مركز الاتصال وإغناء الخدمات الالكترونية المقدمة على موقع الصندوق؛

 القيام باستطلاع لآراء المؤمنين ومنتجي العلاجات حول مدى رضاهم عن الخدمات التي يقدمها الصندوق.

التوجه الاستراتيجي الخامس:

تبني مساطر موحدة وسليمة لمعالجة الخدمات مرتكزة على التعامل الإلكتروني مع الشركاء من أجل الاستفادة من الفرص التي تتيحها التكنولوجيات الجديدة يرمي مخطط العمل الاستراتيجي إلى الارتقاء بالمساطر نحو المعالجة والتبادل التلقائي الإلكتروني والإغناء المتواصل للمعطيات التي يتم تدبيرها و تحسين الآجال عن طريق وضع أجهزة مراقبة داخلية تضمن التحكم في المخاطر.

وبقدر ما تجند التكنولوجيا في إطار مخطط العمل الاستراتيجي لخدمة المساطر بقدر ما تعتبر العصرنة بصمة يطمح الصندوق إلى طبعها على كل أدوات التدبير. ففي خانة تحسين المساطر تم تسطير الأهداف التالية

 وضع مساطر سليمة للتسجيل و تحصيل الاشتراكات؛

 تحسین آجال معالجة ملفات المرض وتبسيط مساطرها عن طريق إحداث نظام تتبع لملفات التسجيل ورقمنة الملفات الإدارية والتحكم في تدبير التغطية وتحصيل الاشتراكات؛

 الرفع من قدرات الصندوق في مجال تدبير المنازعات وتعزيز المراقبة القانونية

أما فيما يخص عصرنة الأدوات، فهناك مجموعة من المشاريع المبرمجة نذكر منها:

 تدقيق معالجة استهلاك الأدوية والتحاليل البيولوجية لتحسين التحكم في النفقات.

 توظيف أدوات عصرية لتدبير العلاقات مع المؤمنين ومنتجي العلاجات: رقمنة ملفات التسجيل و المراقبة الطبية وتدبير المنازعات، اعتماد التعامل الالكتروني مع مهنيي الصحة وعلى مستوى تقديم الخدمات؛

 عصرنة نظام الأرشيف بالصندوق والتعاضديات؛

 استكمال التغطية الوظيفية للنظام المعلوماتي للمهن (couverture fonctionnelle du SI métier)

 واعتماد طرق الكترونية للمراقبة و نقل المعلومات(automatisation des contrales et des flux)

التوجه الاستراتيجي السادس

تطوير الكفاءات و المهن بواسطة أنظمة لتدبير الموارد البشرية و مناخ ملائم للعمل يعتبر تطوير الموارد البشرية اليوم من أهم مقومات نجاح مؤسسات العهود الحديثة ولذلك نجد عددا من المسيرين يولون أهمية خاصة للعنصر البشري بل ويقبلون على الاستثمار في طاقاته.

بالنسبة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، يظهر هذا التوجه جليا من خلال طرق انتقاء طاقاته البشرية و اعتماده على الجودة كمعيار للاختيار و كذلك من خلال التوجه المتواصل إلى تطوير معارف وكفاءات موارده البشرية.

يطمح الصندوق ضمن مخطط العمل الاستراتيجي 2010 - 2014 إلى تحسين نظام تدبير وتقييم موارده البشرية كما يعتزم تكثيف عروض التكوين وتحسين كفاءات موظفي الصندوق و التعاضديات.

من جهة أخرى، ينوي الصندوق تحسين مناخ عمل موظفيه وفقا لمعايير الجودة المتعارف عليها وتطوير عمليات التواصل و التحفيز لفائدة موارده البشرية من أجل إدماجهم أكثر داخل المؤسسة و تمكينهم من مواكبة إنجاح المشاريع الإستراتيجية المسطرة.

أهم المشاريع

 إحداث نظام أساسي خاص بمستخدمي الصندوق لتحسين أوضاع عملهم (الآفاق المهنية، نظام الأجور، التكوين...)؛

 تحسین إطار العمل؛

 تكثيف برامج التكوين؛

 التدبير التوقعي للمهن و الكفاءات؛

 توظيف أدوات عصرية وملائمة لتدبير الموارد البشرية من أجل مرافقة مشاريع المخطط الاستراتيجي.

ثانيا: آفاق أنظمة التغطية الصحية بالنسبة لمؤسسة صندوق الضمان الاجتماعي

إن التحديات التي تواجه نظام التغطية الصحية على مستوى الضمان الاجتماعي تتطلب ضرورة التفكير في إعادة النظر في هذه المؤسسة بشكل عام والبحث عن الحلول لكي تنجح هذه الأخير لمواجهة التحديات، إذ لا تنفصل إشكالات التغطية الصحية عن الإشكالات التي تعاني منها هذه المؤسسة.

فلكي تستمر مؤسسة صندوق الضمان الاجتماعي في كسب رهانات التغطية الصحية لابد من إصلاح المشاكل التي تعاني منها من خلال مجموعة من الحلول تمس في الشق الأول الجانب التمويلي عن طريق النظر في سياسة التشغيل والبحث عن تنمية موارد الضمان الاجتماعي . من خلال استحداث أو تخصيص ضرائب موجودة لفائدة الضمان الاجتماعي . وكذا العمل على توظيف أموال الضمان الاجتماعي في مشاريع استثمارية وإعادة النظر في الفصل 30 من ظهير 1972 الذي يلزم الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بايداع أمواله لدى صندوق الإيداع والتدبير.

ومن الحلول المقترحة أيضا لخلق الفاعلية والنجاعة في تدخلات الصندوق على مستوى الحماية الاجتماعية عموما والتغطية الصحية على وجه خاص، ما يتعلق بالتسيير الذي يقتضي انتهاج سبل وأساليب جديدة كالتسيير من قبل ممثلي العمال لما يشكل ذلك من أهمية، لأن هذه الفئة لا تساهم فقط في تمويله، ولكن تعتبر هي المعنية بخدماته.

إلا أن هذا المقترح الأخير نظرا لصعوبة تحقيقه فيجب على الأقل العمل على توسيع صلاحيات وتدخل الهيئات النقابية في تسيير الضمان الاجتماعي.

زيادة على هذه الاقتراحات هناك أصوات ارتفعت في الآونة الأخيرة في العديد من الدول تنادي بخوصصة الضمان الاجتماعي وإخضاعه ماليا وإداريا لتسيير جهة من القطاع الخاص. مما ينزع صلاحيات إدارة وتسيير الضمان الاجتماعي من الدولة وممثلي العمال وممثلي أرباب العمل.

وهناك حلول أيضا على مستوى التعميم حيث يجب تمديد خدماته لتستفيد منه الفئات المحرومة من هذه الخدمات عن طريق وضع برنامج لتوسيع التغطية شيئا فشيئا.

وعموما يهدف الصندوق إلى:

 توسيع رقعة فئات المأجورين والنشيطين للاستفادة من منظومة التغطية الصحية للضمان الاجتماعي؛

 صون وتقوية المكتسبات التي تم تحقيقها في مجال التأمين الإجباري عن المرض الفائدة أجراء القطاع الخاص والعام؛

 مواصلة الإصلاحات البنيوية لصناديق الاحتياط الاجتماعي وتوحيد الاستراتيجيات المستقبلية؛

 تطوير جودة الخدمات؛

 توسيع نظام التأمين الإجباري عن المرض ليشمل العلاجات المتنقلة؛

 عدم الرفع من قيمة الانخراط في التأمين الإجباري عن المرض إلى غاية متم 2013.

ثالثا: نظام المساعدة الطبية (رامید)

بعد مرور مدة من دخول نظام المساعدة الطبية (رامید) نلاحظ أنه قد تم تسجيل العديد من الأمور الإيجابية، من قبيل إجراء بعض العمليات الجراحية المكلفة جدا والتي كانت تصعب على الطبقات المعوزة، إضافة إلى تزايد نسبة الولوج إلى الاستشفاء من بين المستفيدين من هذا البرنامج.

وقد بلغ العدد الإجمالي للمستفيدين حسب الأسر من برنامج «رامید» مليون و200 الف مستفيد، فيما وصل عدد الطلبات للاستفادة إلى مليون و400 ألف طلب. وهذا العدد الإجمالي يمثل نسبة 2.76 بالمائة من الأسر المغربية، موزعين بين 77 بالمائة في وضعية فقر، و23 بالمائة في وضعية هشاشة، كما تم توزيع 50 في المائة من بطاقات راميد بالمدار القروي ومثلها في المجال الحضري. من جهة أخرى، قد تم اتخاذ مجموعة من التدابير العملية لتمكين المرضى المستفيدين من نظام المساعدة الطبية من الولوج إلى الخدمات الاستشفائية والعلاجات التي يضمنها لهم هذا النظام، وهذه الإجراءات تتجلى في تحديد المنشآت الصحية التي يجب إدراجها ضمن أولويات التأهيل، وإعادة تنظيم الاستقبال، ودعم جودة الخدمات الصحية، والحكامة والتواصل، وتنظيم استقبال المرضى.

كما تتجلى هذه الإجراءات، في إنشاء شباك نظام المساعدة الطبية، وإنشاء وحدة الدعم والمساعدة الاجتماعية، والميثاق الاستشفائي للمريض (النظام الداخلي للمستشفيات)، وتخصيص المنح المالية المرصودة للمراكز الاستشفائية الجامعية في إطار نظام المساعدة الطبية للأمراض المكلفة، وتوفير الأجهزة والأدوات الطبية الباهظة الثمن.

من كل ما سبق ذكره يتضح بأن إنجاح برنامج (راميد) يتوقف على توفير البنيات التحتية والوسائل اللوجيستيكية وتأهيل المستشفيات وكذا الأطر التي تتوفر على الكفاءة اللازمة لإنجاح هذا البرنامج وفق مقاربة تشاركية بين وزارة الصحة ووزارة الداخلية وكل المتدخلين والفاعلين في هذا البرنامج، على أن هدف تعميم الاستفادة من هذا البرنامج يضم غاية كبرى، يجب العمل على تحقيقها.

خاتمة:

إن واقع التغطية الصحية بالمغرب، مع كل ما تحقق من إنجازات لا زال ينبئ بمجموعة من المعيقات التي تقف سدا منيعا في توفير الحماية الاجتماعية، ونعتقد أن ربح رهان التغطية الصحية، يقتضي التزام كل المعنيين والمتدخلين في هذه العملية ووعيهم المسبق بأن التغطية الصحية هي هم مجتمعي يفرض توافر الجهود ووضع استراتيجيات تشاركية وكذا تحقيق حكامة جيدة لبناء مستقبل جيد للتغطية الصحية خصوصا وللحماية الاجتماعية بشكل عام.